[자투리경제] '암'으로 진단확정된 경우에만 암진단비가 지급됩니다

# 직장인 ○○○(50세. 가명)씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.

 

# 가정주부 ○○○(46세, 가명)씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받은 이후 통원해 항암 및 방사선 치료를 받으면서 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 인해 ○○병원에서 입원치료를 받았으나 보험회사는 암의 치료를 직접목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암입원비를 지급하지 않았다.

 

많은 소비자들이 암보험에 가입하면 향후 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하지만 약관상 보험금 지급사유에 해당되지 아니하여 실제로 보험금을 받지 못하는 사례가 많아 암보험에 대한 각별한 주의가 필요합니다.

 

① 보험약관상 ‘암’으로 진단확정된 경우 암진단비가 지급됩니다

 

대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 합니다.

 

암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있습니다.

 

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있습니다.

 

다만 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 

② 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있습니다

 

일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 시작되므로 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 됩니다.

 

갱신계약 및 어린이암보험 등 일부 암보험상품에서는 상기 면책기간(90일) 없이 제1회 보험료 납입일부터 보장이 개시됩니다 이는 보험가입 전에 이미 암이 발생하였거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함입니다.

 

암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있으며, 일부 암보

험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장개시일부터 90일 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

③ 암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’입니다


암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있습니다. 따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 「결과보고일」로 인정 되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정됩니다.

 

④ 병원에 입원하였다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아닙니다

 

보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있습니다.

 

따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있다 하더라도 피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로서 병원 등에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하여야 할 상태였다고 보기 어렵고,  통상의 의료관례상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 동 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 할 수 없으므로 입원비의 지급이 거절될 수 있습니다.

 

⑤ 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비가 지급됩니다

 

보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대해 다수의 법원 판례 등에서는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미하며 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있으므로 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인하여야 합니다.

 

⑥ 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있습니다

 

보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행될 수 있으며, 필요시 보험회사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 합니다.

 

그런데 입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태 및 치료내용 등이 모두 상이하여 의료경험칙에 따른 획일적 적용이 어려우므로 개별적 판단이 요구될 수 있으며, 이에 대한 의학적 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있어 부득이한 경우 보험금 지급 여부를 재심사할 수도 있습니다.

 

한편 금융감독원은 그동안 보험회사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속됨에 따라 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기위해 다양한 개선방안을 추진중에 있습니다.


[자투리경제=윤영선 SNS에디터]



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